06 Октябрь 2009 Издание: "Российские аптеки" №18 2009 год

В обеспечении четкой реализации трудоемкого процесса льготного обеспечения граждан лекарствами одну из ключевых ролей призваны сыграть автоматизированные системы управления (АСУ). Однако под процессом автоматизации нередко подразумевается установка программ, предназначенных просто для ввода данных, что в принципе искажает задачи и возможности АСУ. Пример тому — негативные явления, происходящие в рамках программы ОНЛС в субъектах РФ. Но это лишь одна грань в общей проблеме автоматизации процессов ОНЛС. Есть повод для детального рассмотрения «наболевших» вопросов в сфере АСУ.

Наша компания далеко не первый год занимается автоматизацией фармацевтической деятельности. Кроме Москвы, в которой мы работаем с 1998 г., с 2005 г. нам довелось автоматизировать процессы льготного лекарственного обеспечения еще в 20-ти субъектах РФ. И везде мы наблюдаем примерно одни и те же организационные недостатки и пробелы.

Организацией лекарственного обеспечения в различных регионах, как правило, занимаются специалисты, хорошо знающие аптечное дело и фармпромышленность. Их силами составляются прогнозы по потребности региона в лекарствах, проводятся заявочные компании. Но на этом их активная деятельность заканчивается. Во всех остальных процессах, связанных с выпиской, поставкой и отпуском ЛС, они выступают как статисты, получающие информацию об уже свершившихся фактах и не имеющие возможность оказать влияние на ход событий.

Самое распространенное замечание Росздравнадзора к организации ОНЛС со стороны территориальных органов управления здравоохранением (ТОУЗ) — отсутствие четкого регулирования товарных запасов на территориях. Еще одна частая проблема возникает по причине того, что лечебные учреждения производят выписку не тех лекарств и не в том количестве, которое они заказывали в проведенной заявочной компании. Список недочетов можно продолжать, но все они говорят об отсутствии оперативной реакции со стороны ТОУЗ на те или иные действия врачей и фармацевтов.

Оперативность управления процессами ОНЛС достигается, безусловно, только программными средствами, делающими возможным быстрый доступ к объективной информации. Надо сказать, что специалисты ТОУЗ пользуются результатами оперативного сбора информации, но, как уже говорилось, в роли статистов, готовящих определенную отчетность для своего руководства. Специалисты эти, как правило, не знакомы с возможностями программных средств, которыми пользуются врачи и фармацевты для предоставления первичных данных. И всех сегодня такое положение «устраивает».

НЕРИТОРИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

Попробуем проанализировать причины управленческих недочетов системе ОНЛС. Не буду касаться вопросов, связанных с организацией лечебных процессов. Рассмотрю только проблематику льготного лекарственного обеспечения. Любой руководитель, а тем более руководитель органа здравоохранения, использует в своей работе нормативные документы, определяющие технологию процессов и порядок решения задач в отрасли. Те документы, которые касаются льготного лекарственного обеспечения населения (например, приказ №110 от 12.02.2007 г.), к сожалению, формализуют только общие принципы. Описаны форматы обмена данными, определены организации, которые этими данными обмениваются, а также лица, имеющие право на льготное лекарственное обеспечение, указано, в каком случае и кто выписывает разрешенный перечень препаратов, когда выписка заверяется врачебной комиссией, обозначены правила оформления бланка рецепта. При этом с 2005 г. по сегодняшний день никаких дополнительных инструкций и рекомендаций со стороны федеральных органов нет. Сформировалось устойчивое мнение, что урегулирование проблем и конфликтов в этой сфере деятельности происходит только посредством программных средств. Минздравсоцразвития РФ (МЗСР РФ) проводит в этом году очередной конкурс на типовое программное обеспечение для автоматизации процессов ОНЛС, не указывая проблем, которые с его помощью должны быть разрешены. Никак не учитывается тот факт, что с помощью этих программ организации на территориях должны будут вести собственную хозяйственную деятельность. Многие регионы сегодня уже используют программные решения, в которые вложены немалые бюджетные средства и которые хорошо себя зарекомендовали в хозяйствующих структурах отрасли. Встает вопрос, что делать с этими программами, уже являющимися собственностью региональных ТОУЗ, если их функционал полностью устраивает, но налицо несоответствие требованиям к типовой программе, например, по интерфейсным решениям? Где отчет об опыте внедрения госпрограммы, принятой в свое время ФФОМС? Чем продиктовано
решение об объявлении нового конкурса на типовое программное обеспечение, в чем его принципиальное отличие от предыдущего? Думаю, что мы не найдем удовлетворительных ответов на эти вопросы главным образом потому, что отсутствует документ, предписывающий поведение специалиста, будь то врач или провизор, в процессе выполнения комплекса мероприятий по лекарственному обеспечению льготных слоев населения. Именно этот документ и может дать ответ на вопрос, что конкретно должно автоматизировать программное средство. Без этого документа руководителю ТОУЗ невозможно эффективно организовывать работы по исправлению замечаний Росздравнадзора и требовать от своих подчиненныхпроведения соответствующих организационных мероприятий для достижения необходимых результатов.

К ЧЕМУ ВЕДЕТ ОТСУТСТВИЕ РЕГЛАМЕНТАЦИИ

Таким образом, первопричиной, создающей проблемы в организации управления ОНЛС в регионах, на мой взгляд, является отсутствие на федеральном уровне документа, содержащего четко прописанные правила принятия решения исполнителями со стороны лечебных организаций, аптек и ТОУЗ на основании типовых ситуационных положений.

В качестве демонстрации высказанного тезиса рассмотрим примеры того, к каким последствиям приводит отсутствие типовых регламентированных действий.

1. Отсутствие регламентирования процессов, обеспечивающих достоверность первичных данных.

• Все, кто хотя бы раз сталкивался с льготным отпуском ЛС по рецептам врачей в аптеке, знают, что при обслуживании пациента данные по рецепту заносятся в аптечную программу не сразу, а спустя какое-то время (отложенный ввод). Ввиду специфики отложенного ввода фармацевт не подтверждает свои действия в программе фискальным чеком или дополнительной проверкой со стороны пациента в момент оплаты товара. Более того, в некоторых случаях отложенным вводом в базу данных занимаются операторы, не несущие материальной ответственности. Это приводит к механическим ошибкам в базе реализации как по номенклатуре товара, так и по его количеству. Как же получить достоверную базу данных от аптеки за выбранный отчетный период? Другого способа нет, кроме как регламентировать процесс и требовать на конец отчетного периода подтверждения бухгалтерского счета специальным документом с результатами обязательной инвентаризации, без которой счет от аптечной организации не принимается. Процедура инвентаризации заставит фармацевтов проводить дополнительную проверку правильности внесения данных по рецептам по тем позициям, относительно которых обнаружено расхождение «книжных» остатков с реальными.
• Ни для кого не секрет, что рецепты в аптеке могут быть введены в программу в конце отчетного периода за весь период целиком. Отсутствие утвержденного порядка действий оператора в аптеке приводит к искажению информации, передаваемой как на аптечный склад (относительно «уходимости» товара и необходимости допоставки его в аптеку), так и в ТОУЗ (во время мониторинга исполнения обязательств аптекой по госконтрактам). Кроме этого, возникают проблемы со своевременным выявлением фактов необеспеченного спроса. Таким образом, должны быть назначены конкретные сроки, в течение которых вся информация подлежит вводу в АСУ.
• Нередко наблюдаются и случаи ввода рецептов аптеками в базу реализации задним числом. Иногда эта дата отстает от текущей даты на 2—3 месяца. В этом случае аптека старается доказать, что информация была подана, но утеряна при передаче. В любом случае регламентирование таких действий должно определить порядок внесения подобной информации без искажения уже поданной ранее отчетности. Ясно, что данный факт является ошибкой аптеки, но должно существовать определение способа ее устранения.

2. Отсутствие регламентирования организационных вопросов.

• Все без исключения участники лекарственного обеспечения населения сталкивались и продолжают сталкиваться с ситуацией отсутствия пациента в реестре льготников, подаваемом Пенсионным фондом. Пенсионный фонд выбрал для себя простое решение этого вопроса — выдача надлежащих справок пациентам на руки. Практически вся реализация лекарственных средств в аптеке по этим справкам оплачивается только через согласительную комиссию региона. Для исключения задержек в возмещении затрат аптекам данную процедуру также целесообразно упорядочить.
• Отсутствие сегодня среди участников лекарственного обеспечения населения так называемых Уполномоченных Фармацевтических организаций (УФО), которые централизованно формировали счета на оплату по собранным базам реализации в период с 2005 по 2008 гг. включительно, привело к тому, что в некоторых регионах аптеки напрямую сдают счета в ТОУЗ. Зачастую эти счета не соответствуют электронным базам реализации, подаваемым на экспертизу. И это также сегодня не регламентировано.
• Нет порядка внесения изменений в госконтракты на поставку ЛС в товаропроводящую сеть. Необходимость внесения изменений и ввода аналогов диктуется зачастую устойчивой дефектурой по ряду номенклатурных позиций.
• Не прописаны процедуры контроля за действиями врачей со стороны ТОУЗ при выписке ЛС, которые связаны с четким исполнением бюджетных лимитов и госконтрактов, заключенных по результатам проведения заявочных компаний. Подобное администрирование зачастую предполагает «он-лайновую» работу специалистов ТОУЗ со специалистами лечебных учреждений. Формализация этого организационного аспекта даст полное представление о работе отдела ТОУЗ и количестве сотрудников, которые должны быть заняты подобной работой.

НЕ ПАНАЦЕЯ, А ПОМОЩЬ

Как видим, список неформализованных, а значит, не должным образом исполняемых процедур велик. Нужно отметить, что говорить о типовой автоматизации можно будет лишь тогда, когда все процессы, исполняемые региональными специалистами, будут определены и приняты всеми участниками. Важно понять, что не программные средства должны диктовать порядок работ. Четкий регламент должен стать потребностью исполнителей, которые находили бы ответы на свои вопросы в алгоритмах, заложенных в АСУ. Иными словами, автоматизация не может быть панацеей решения управленческих и организационных мероприятий, она служит лишь инструментом в руках грамотного руководителя. Сегодня же мы можем наблюдать факты подмены этих понятий некоторыми руководителями. Но никогда не поздно принять правильное решение в части изменения управленческих методов. В наше время рост скорости передачи информации просто космический, возможности информационных систем почти безграничны. Наблюдающаяся нынче конкуренция между российскими IT-предприятиями в сфере автоматизации ОНЛС гарантирует поступательное движение вперед. Сегодня было бы уместно объявлять конкурсы по выбору не разработчика типового решения, а действующих лучших информационных систем, сформулировав к ним критерии их оценки.

ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ИНФОРМАЦИОННЫМ СИСТЕМАМ

Что же можно и нужно сегодня сделать помимо выпуска оговоренного выше типового регламента? На мой взгляд, необходимо сформировать системные требования к информационным системам с учетом существующих реалий, включающих в свой перечень следующие пункты:

• программы должны работать на всем спектре имеющейся техники, а не требовать очередного обновления технической базы. В условиях России это очень важно, т.к. денежных средств всегда не хватает и лучше их потратить на непосредственное оказание медицинской помощи населению;
• интерфейс систем должен быть прост и понятен пользователям-непрофессионалам, плохо разбирающимся в программных средствах и их устройстве. Это обеспечит быстрое освоение пользователями программ и минимизацию прямых затрат на сопровождение (кстати, совершенно непонятно, почему Минздравсоцразвития РФ в конкурсной документации требует дорогой и перегруженный излишними визуальными подробностями графический интерфейс?). Чем меньше предоставляется информации и чем более продвинут сценарий вывода окон на экран, чем меньше необходимо запоминать, тем выше вероятность правильного действия оператора. Важно это еще и потому, что работа с льготным отпуском тяжела и кропотлива, часто приводит к высокой текучести кадров в аптечных учреждениях. Как следствие, специалисты не успевают получить достаточной практики;
• высокая надежность системы (самовосстановление после технических сбоев);
• выполнение закона о защите персональных данных;
• высокая степень администрирования со стороны специалистов ТОУЗ, ставящая под контроль все отклонения от принятых стандартных ситуаций в системе.

Добавлю также, что, на мой взгляд, необходимо возобновить процедуру сертификации информационных систем на соответствие указанным требованиям.

КТО «ЗАКАЗЫВАЕТ МУЗЫКУ»?

Теперь поговорим о тех, кто должен заказывать программное обеспечение. Технология и система льготного лекарственного обеспечения декретированных слоев населения не стоят на месте и находятся в условиях постоянного изменения. Сформулированные типовые требования к организации работ позволят руководителям ТОУЗ находить оптимальные пути решения стоящих перед ними задач. Создается идеальное условие для регулярного обмена опытом между территориальными специалистами и устранения недостатков. Любой управленец будет искать для себя инструмент реализации своих замыслов. Могу с уверенностью сказать, что невозможно заставить специалистов всех территорий нашей огромной страны решать одинаково одни и те же задачи. А если решаемые задачи связаны с хозяйственной деятельностью, исполнением региональных бюджетов, то вопросы об однообразии отпадают автоматически. Все управленцы добиваются выполнения поставленных целей в одиночку. Помощь со стороны, не учитывающая территориальные особенности, так же вредна, как и бездействие. Вывод напрашивается сам: инструмент в виде программных средств должен иметь возможность индивидуализации технологий, а значит, выбираться и оплачиваться самими территориями.

ПРАВИЛА ВНЕДРЕНИЯ АСУ: АПТЕЧНОЕ ЗВЕНО

Говоря об информатизации, нельзя не упомянуть о методологии внедрения программ, от которой на 80% зависит успех их эксплуатации и эффективность.

Внедрение программ в аптеках и на аптечном складе происходит, как правило, организованно, с привлечением своих IT-специалистов. Практически все региональные аптечные склады сегодня имеют ту или иную степень автоматизации. IT-специалисты аптечного склада имеют определенные навыки и умеют инструктировать материально-ответственных специалистов (фармацевтов и провизоров, сборщиков и экспедиторов), которые отражают в АСУ результаты своей деятельности. Другими словами, товаропроводящая сеть любого региона в вопросах автоматизации выглядит наиболее подготовленной рабочей командой. Но и здесь порой таится подвох. Далеко не всегда аптечная сеть рассматривает программу по льготному лекарственному обеспечению как товароучетную систему. Часто работники аптечного бизнеса относятся к автоматизации подобного рода только как к учету отоваренных рецептов и формированию счетов на возмещение затрат со стороны государства. А это в корне неверно. Задачи, которые помогает решать АСУ в рамках льготного лекарственного обеспечения, много шире. Региональный аптечный склад должен взять на себя роль логистического оператора. Именно он должен нести функциональную нагрузку в части управления товаропроводящей сетью и предоставления отчетности в ТОУЗ. Почему говорю об очевидных положениях? Потому что встречал случаи, когда специалисты ТОУЗ сами безуспешно пытались исполнять роль логистического оператора. А отсюда потребность в организации на региональном аптечном складе при внедрении АСУ группы людей, выполняющих определенные управляющие функции в регионе. Важно также понимать, что для исключения ошибок в товародвижении расходные накладные на складе должны формироваться материально-ответственными специалистами, а не операторами. Отсутствие подобного порядка нередко приводит к выяснениям товарных взаимоотношений между складом и аптекой. Все счета аптек, формируемые в программе, независимо от формы собственности на товар, должны подаваться в ТОУЗ группой управленцев аптечного склада, которые администрируют действия всех пользователей и тем самым управляют актуализацией информации.

ПРАВИЛА ВНЕДРЕНИЯ АСУ: ЛПУ

Хуже дело обстоит с установкой программ в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). В ЛПУ любого региона стоят десятки программ для ввода и последующего сбора различного рода информации, однако по большей части они не несут в себе задач оперативного управления лечебными процессами. Отсюда и отношение к ним лишь как к средствам отчетности перед руководством здравоохранения региона. К этой же категории специалисты ЛПУ причисляют и программы по выписке рецептов. У них нет ощущения работы в общей АСУ. Вследствие этого возможности программных продуктов используются только на одну треть. Все внедрение в основном заключается в установке программ по объектам с последующим администрированием IT-специалистами.

Управленческая деятельность специалистами ТОУЗ также производится без использования возможностей единого информационного пространства. А ведь задачи стоят большие. Чего стоит одна только заявочная кампания, результаты которой должны передаваться в аптечную сеть и использоваться при закупке, распределении и отпуске ЛС. Никакими документами данная процедура, опять же, не регламентирована. В результате выписка машиночитаемых рецептов в ЛПУ производится в основном без использования контрольных функций, основанных на результатах заявочной кампании, а в аптеках перечни ЛС в разрезе лотов набивают ручным способом, без согласования с ТОУЗ. Кроме того, крайне необходимо использовать в ЛПУ информацию о наличии ЛС в прикрепленных к ним аптеках. С целью исключения ошибок специалистов при выписке, приводящих зачастую к неоплате, очень важна организация администрирования действий пользователей в ЛПУ со стороны специалистов ТОУЗ. Приведу несколько пунктов, требующих управляющего воздействия:

• изменение лимитов по выписке тому или иному ЛПУ;
• предоставление в виде исключения возможности выписки разрешенного, но не заявленного данным ЛПУ лекарства;
• запрещение выписки какого-либо препарата, отсутствующего в наличии в аптечной сети, для организации выписки его аналога;
• контроль над работой ЛПУ в части устранения записей по выписанным рецептам, отраженным в ведомости дефектов.

Для организации перечисленных процессов автоматизация ЛПУ должна начинаться с автоматизации рабочего места специалиста ТОУЗ и проходить под полным контролем со стороны этого специалиста.

Таким образом, подытоживая вышесказанное, хочу еще раз подчеркнуть, что для оптимизации автоматизированного управления ОНЛС крайне необходимо формализовать следующие аспекты льготного лекарственного обеспечения:

• правила принятия решения исполнителями со стороны лечебных организаций, аптек и ТОУЗ на основании типовых ситуационных положений;
• системные требования к информационным системам;
• типовые требования к общей организации работ;
• методологию внедрения программ.

Комплексное решение этих задач может стать одним из важных путей значительного улучшения ситуации в сфере ОНЛС.

Алексей Аносов, генеральный директор компании "Эскейп". Журнал "Российские аптеки", №18, 2009